Comment se déroule le contrôle médical d’un salarié ?
En cas d’arrêt de travail (maladie, etc.), un salarié bénéficie d’une couverture sociale qui lui permet de percevoir des indemnités journalières, provenant de sa Sécurité Sociale, mais également de sa mutuelle d’entreprise et éventuellement de son employeur. Afin de s’assurer que les indemnités perçues par le salarié sont dûment justifiées, un contrôle inopiné peut être effectué par la Sécurité Sociale, son employeur et sa mutuelle d’assurance.
Contrôle médical en cas d’arrêt maladie d’un salarié : déroulement du contrôle effectué par la Sécurité sociale
En tant que salarié dans une entreprise, vous bénéficiez d’une couverture sociale en cas d’arrêt maladie. Ce qui signifie que la Sécurité Sociale se trouve dans l’obligation de vous verser des indemnités d’arrêt maladie.
Toutefois, La Sécurité Sociale qui vous couvre, la MSA ou la CPAM, peut effectuer un contrôle inopiné pour vérifier si vous êtes réellement dans l’incapacité de travailler. Autrement dit, la Sécurité Sociale n’est pas obligée par la loi de vous prévenir à l’avance du contrôle. Pour ce faire, la Sécurité Sociale peut soit envoyer un médecin à votre domicile, soit vous demander des documents complémentaires que vous devez lui remettre.
Le contrôle de la Sécurité sociale se déroule en deux temps :
- Un contrôle administratif, pour s’assurer que vous êtes bien resté à votre domicile durant les heures d’interdiction de sortie.
- Un contrôle médical, pour s’assurer que votre arrêt de travail est bien justifié par votre état de santé.
Le contrôle administratif
Le contrôle administratif se fait à votre domicile. Si le contrôleur constate que le salarié n’est pas à son domicile lors de son passage et pendant les heures d’interdiction de sortie, la Sécurité Sociale peut enclencher la suspension de ses indemnités journalières.
Si la Sécurité Sociale soupçonne ou arrive à prouver la mauvaise foi du salarié, comme une fraude ou une fausse déclaration, ce dernier peut encourir des pénalités financières. Toutefois, en cas d’erreur d’interprétation du contrôleur, le salarié a la possibilité de contester la décision de la Sécurité Sociale, en saisissant le CRA ou la Commission de Recours Amiable. Si la décision prononcée par la CRA ne vous convient pas, vous pouvez amener l’affaire devant le tribunal judiciaire.
Le contrôle médical
Le contrôle médical est effectué dans le but de vérifier l’état de santé du salarié et de justifier ou non son arrêt de travail. À cet effet, la Sécurité Sociale est en collaboration avec un médecin-conseil qui effectuera le contrôle médical.
Après le contrôle médical par le médecin-conseil, à la suite duquel ce dernier conclut que l’arrêt de travail du salarié est injustifié, il informe le salarié, mais également son médecin traitant. Suite à cela, la Sécurité Sociale enverra au salarié un courrier confirmant la fin des versements de ses indemnités ainsi que sa date de reprise du travail. L’employeur reçoit également une copie du courrier pour l’avertir de la situation réelle du salarié.
Toutefois, le salarié a la possibilité de contester la conclusion émise par le médecin contrôleur suivant les mêmes procédures que celles du contrôle administratif.
Si la décision est quand même maintenue, la Sécurité Sociale peut parfaitement demander le remboursement des indemnités indûment perçues par le salarié.
Contrôle médical en cas d’arrêt maladie d’un salarié : déroulement du contrôle effectué par la mutuelle d’entreprise
Il n’y a pas que la Sécurité Sociale qui a le droit d’effectuer un contrôle inopiné lorsqu’un salarié assuré bénéficie d’une couverture sociale. En effet, la mutuelle d’entreprise peut également décider de procéder à un contrôle du salarié en cas d’arrêt de travail. Le régime complémentaire est tenu de verser au salarié un pourcentage, préalablement établi dans le contrat d’assurance, sur la partie non remboursée par la Sécurité Sociale. De ce fait, il est en droit de s’assurer que les indemnités qu’elle versera au salarié sont vraiment justifiées.
Le déroulement du contrôle est le même que celui effectué par la Sécurité Sociale, à savoir :
- Le contrôle administratif ;
- Le contrôle médical.
Les procédures de contestation de la décision du contrôleur sont également les mêmes que celles du contrôle fait par la Sécurité sociale.
Contrôle médical en cas d’arrêt maladie d’un salarié : déroulement du contrôle effectué par l’employeur
L’employeur du salarié dispose également du plein droit d’effectuer un contrôle en cas d’arrêt de travail, s’il doit lui verser des indemnités complémentaires. En plus du souci financier que cela génère, l’absence de certains salariés peut perturber le fonctionnement de l’entreprise, et la gestion des remplacements des salariés en arrêt de travail peut être difficile.
Afin d’éviter les arrêts de travail abusifs au sein de l’entreprise, l’employeur a le droit de vérifier l’état de santé réel du salarié en arrêt de travail, afin de justifier ou non son arrêt de travail. À cet effet, l’employeur peut décider d’envoyer le médecin de son choix à son domicile pour une contre-visite médicale inopinée. Étant le caractère inopiné du contrôle, l’employeur n’est pas obligé de prévenir à l’avance le salarié.
Comme avec les contrôles que nous avons vus plus haut, l’employeur s’assure que :
- Vous êtes bien à votre domicile pendant les heures où vous êtes interdit de sortie, à travers le contrôle administratif ;
- Votre état de santé justifie réellement un arrêt de travail.
Dans le cas de l’absence du salarié à son domicile, ou si ce dernier a refusé la contre-visite médicale par le médecin désigné par l’employeur, ce dernier est en plein droit de mettre fin au versement des indemnités complémentaires. Une fraude ou une fausse déclaration peut également conduire l’employeur à licencier le salarié en tort.
Suite à cette décision, le médecin qui a effectué la contre-visite médicale est tenu d’informer par écrit la Sécurité Sociale, la MSA ou la CPAM, dans les 48 heures qui suivent. La Sécurité a alors deux choix :
- Soit de mettre fin au versement des indemnités, en informant également l’employeur de sa décision ;
- Soit de procéder à une nouvelle contre-visite médicale, en collaborant avec le médecin mandaté par l’employeur, surtout si le contrôle n’a pas pu être effectué lors de la première descente du médecin contrôleur.
Toutefois, le droit de contestation des conclusions du médecin contrôleur reste en vigueur pour le salarié. Pour cela, ce dernier doit demander l’avis d’un expert judiciaire auprès du CPH, ou conseil des prud’hommes.
Bon à savoir : Pour le cas des entreprises en Alsace-Moselle, un employeur n’a pas le droit d’ordonner une contre-visite médicale à l’égard d’un salarié en arrêt de travail.
Contrôle médical en cas d’arrêt maladie d’un salarié : les heures d’interdiction de sortie
Lorsqu’un salarié est en arrêt maladie, il peut bénéficier d’une autorisation de sortie, dont les heures doivent être mentionnées dans l’arrêt de travail. Pendant ces heures, il est libre de sortir de son domicile sans que cela lui apporte préjudice. Les heures restantes représentent alors les heures d’interdiction de sortie.
Lorsque l’arrêt de travail du salarié ne précise aucune indication claire sur les heures d’autorisation de sortie, le salarié est présumé interdit de sortie pendant toute la journée. Si le salarié n’est pas à son domicile lors de la descente du contrôleur envoyé par la Sécurité Sociale, la mutuelle d’entreprise ou encore son employeur pendant les heures d’interdiction de sortie, il peut perdre le versement de ses indemnités journalières.
Toutefois, le salarié peut avoir des raisons légitimes pour son absence pendant les heures d’interdiction de sortie, comme :
- Des séances de rééducation ;
- Consultations médicales ;
- Etc.
Il est également possible que le certificat médical du salarié porte la mention « sortie libre ». Cela signifie que même si le contrôleur ne le trouve pas à son domicile lors de sa décente, le salarié ne risque pas de perdre ses indemnités journalières.